『うすたけの黒潮便』ＦＡＸ注文用紙（ギフト用）　　【ＦＡＸ番号：0558-65-1197】
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■お客様（ご注文者）情報
お名前   お名前フリガナ  
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電話番号   FAX番号  

■お届け先・ご注文内容
お届け先1（のし，お届け日・時間帯のご指定は、ある場合のみご記入ください。）
お名前   電話番号  
ご住所 〒　　　　-
ギフト商品名   ご注文個数 　　　　　個
のし有無 あり　・　無し のし種類 お中元　　・　その他（　　　　　　　　　　　）
お届け日 　　月　　日　（　　） 時間帯指定 □午前中　　□12:00〜14:00　　□14:00〜16:00
□16:00〜18:00 　□18:00〜20:00　 □20:00〜21:00

お届け先2（のし，お届け日・時間帯のご指定は、ある場合のみご記入ください。）
お名前   電話番号  
ご住所 〒　　　　-
ギフト商品名   ご注文個数 　　　　　個
のし有無 あり　・　無し のし種類 お中元　・　父の日・父の日の贈り物　・　その他（　　　　　　　　　　　）
お届け日 　　月　　日　（　　） 時間帯指定 □午前中　　□12:00〜14:00　　□14:00〜16:00
□16:00〜18:00 　□18:00〜20:00　 □20:00〜21:00

お届け先3（のし，お届け日・時間帯のご指定は、ある場合のみご記入ください。）
お名前   電話番号  
ご住所 〒　　　　-
ギフト商品名   ご注文個数 　　　　　個
のし有無 あり　・　無し のし種類 お中元　・　父の日・父の日の贈り物　・　その他（　　　　　　　　　　　）
お届け日 　　月　　日　（　　） 時間帯指定 □午前中　　□12:00〜14:00　　□14:00〜16:00
□16:00〜18:00 　□18:00〜20:00　 □20:00〜21:00

お届け先4（のし，お届け日・時間帯のご指定は、ある場合のみご記入ください。）
お名前   電話番号  
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ギフト商品名   ご注文個数 　　　　　個
のし有無 あり　・　無し のし種類 お中元　・　父の日・父の日の贈り物　・　その他（　　　　　　　　　　　）
お届け日 　　月　　日　（　　） 時間帯指定 □午前中　　□12:00〜14:00　　□14:00〜16:00
□16:00〜18:00 　□18:00〜20:00　 □20:00〜21:00

お届け先5（のし，お届け日・時間帯のご指定は、ある場合のみご記入ください。）
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ギフト商品名   ご注文個数 　　　　　個
のし有無 あり　・　無し のし種類 お中元　・　父の日・父の日の贈り物　・　その他（　　　　　　　　　　　）
お届け日 　　月　　日　（　　） 時間帯指定 □午前中　　□12:00〜14:00　　□14:00〜16:00
□16:00〜18:00 　□18:00〜20:00　 □20:00〜21:00

お届け先6（のし，お届け日・時間帯のご指定は、ある場合のみご記入ください。）
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ギフト商品名   ご注文個数 　　　　　個
のし有無 あり　・　無し のし種類 お中元　・　父の日・父の日の贈り物　・　その他（　　　　　　　　　　　）
お届け日 　　月　　日　（　　） 時間帯指定 □午前中　　□12:00〜14:00　　□14:00〜16:00
□16:00〜18:00 　□18:00〜20:00　 □20:00〜21:00

お届け先7（のし，お届け日・時間帯のご指定は、ある場合のみご記入ください。）
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ギフト商品名   ご注文個数 　　　　　個
のし有無 あり　・　無し のし種類 お中元　・　父の日・父の日の贈り物　・　その他（　　　　　　　　　　　）
お届け日 　　月　　日　（　　） 時間帯指定 □午前中　　□12:00〜14:00　　□14:00〜16:00
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